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| 关于印发《石家庄市城镇职工（居民）基本医疗保险住院医疗费用结算办法（暂行）》的通知 发布时间：2017年07月31日
石家庄市医疗保险管理中心
印发《石家庄市城镇职工（居民）基本医疗保险住院医疗费用结算办法（暂行）》的通知
各有住院资格协议医疗机构：
现将《石家庄市城镇职工（居民）基本医疗保险住院医疗费用结算办法（暂行）》《石家庄市城镇职工普通病种和慢性病种门诊医疗费结算办法（暂行）》印发给你们，请认真遵照执行。
附件：《石家庄市城镇职工（居民）基本医疗保险住院医疗费用结算办法（暂行）》
二〇一七年一月一日
附件
石家庄市城镇职工（居民）基本医疗保险
住院医疗费用结算办法
第一条 为加强城镇职工（居民）基本医疗保险住院医疗费用结算管理，科学合理使用基本医疗保险基金，根据国家有关规定及《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》（石政办发[2011]55号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工（居民）住院医疗费用的结算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和“总量控制、合理使用”的原则，引导定点医疗机构建立自我管理的良性机制，合理有效利用卫生资源，确保参保职工（居民）的基本医疗保险待遇。
第三条 职工基本医疗保险基金支付住院医疗费用实行总额预算制。以当月统筹基金收入的70%作为基数，扣除5%风险金，再扣除当月在bet365备用网址大全报销的基本医疗保险统筹基金支付的金额，乘以当月费用变化系数，计算出当月住院医疗费用可用总量。5%风险金年终统一调剂使用。
第四条 bet365备用网址大全与综合性定点医疗机构结算住院医疗费用，采用以均值结算为主，以病种、服务项目结算及其他方式结算为辅的结算方式。
bet365备用网址大全根据综合性定点医疗机构的人均住院费用、人均床日费用、人均住院统筹支出费用、人均住院统筹床日费用、医院等级和医疗技术水平、服务能力和服务量以及住院床位、医疗设备和公众信誉度等，将其划分为若干个结算等级。结算等级随相关因素的变化适时调整。
为调整同一结算等级的不同定点医疗机构在技术水平、消费水平、不同病种和病情之间的差异，对同一等级定点医疗机构设置均值调整系数，用以矫正同等级定点医疗机构的均值标准。均值调整系数根据情况适时调整。
bet365备用网址大全根据各定点医疗机构上传的医疗费用，通过审核，在扣除不合理医疗费和按病种、服务项目及其他结算方式结算的住院人次和医疗费用的基础上，按定点医疗机构的结算等级，分别计算出各等级的均值标准。用等级均值标准乘以各定点医疗机构的均值调整系数，分别计算出各定点医疗机构的均值标准，再用各定点医疗机构均值标准乘以当月均值住院人次，即为各定点医疗机构当月的均值医疗费用。
定点医疗机构实际发生的医疗费用等于或超过均值医疗费用的，以均值医疗费用为结算基础数据；低于均值医疗费用的，以实际发生的医疗费用，加上低于部分的30%为结算基础数据。结算基础数据加上按病种、服务项目及其他结算方式结算的医疗费用，减去个人负担等部分作为应拨付的住院基本统筹。住院基本统筹加上住院公务员补助统筹、离休统筹及个人帐户后，即为应拨付给各定点医疗机构的住院医疗费用。
第五条 bet365备用网址大全与专科和中医定点医疗机构结算住院医疗费用，采用以定额结算为主，以病种、服务项目结算及其他方式结算为辅的结算方式。
bet365备用网址大全根据不同级别的专科和中医定点医疗机构前两年人均住院费用、人均日住院费用、平均住院床日，医疗机构级别及医疗技术水平、服务人群、住院床位及医疗设备等因素，参考其他城市同级别医疗机构治疗专科疾病的医疗费用，分别确定出各专科和中医医疗机构的人均住院医疗费用，以此作为各专科和中医医疗机构的定额标准。
bet365备用网址大全根据各专科和中医定点医疗机构上传的医疗费用，通过审核，在扣除不合理费用和按病种、服务项目及其他方式结算的住院人次和医疗费用基础上，用定额标准乘以各定点医疗机构当月有效住院人次，即为各专科和中医定点医疗机构当月的定额医疗费用。
专科和中医定点医疗机构当月实际发生的医疗费用等于或超过定额医疗费用的，以定额医疗费用作为结算基础数据；实际发生的费用在定额医疗费用75%至100%以内的，以实际发生的医疗费用加上结余返还的30%作为结算基础数据；实际发生的医疗费用低于定额医疗费用75%的，以实际发生医疗费用作为结算基础数据。
以上不同基础结算数据上按病种、服务项目及其他结算方式结算的医疗费用，减去个人负担等部分作为应拨付的住院基本统筹。住院基本统筹加上住院公务员补助统筹、离休统筹及个人账户后，即为应拨付给各定点医疗机构的住院医疗费用。
对专科和中医定点医疗机构的定额结算标准根据情况适时调整。
对精神专科定点医疗机构采取按日费用结算，同时限定住院天数、限定人次限额的结算办法。
第六条 病种和服务项目及其他方式结算办法等另行制定。
第七条 建立住院医疗费用控制指标。主要包括住院人次控制指标和住院均值标准控制指标。同时考虑定点医院实际床位数。
（一）定点医疗机构当月住院人次不得超过前两年同期月平均住院人次，超过部分医保基金不予支付。
（二）综合性定点医疗机构当月住院均值标准不得超过前二年同期月平均均值标准，超过部分医保基金不予支付。
（三）居民住院医疗费用控制指标根据居民医保实际运行情况确定。
第八条 bet365备用网址大全按多种结算方式计算出的应支付给定点医疗机构医疗费用未超过当月可用总量时，按计算出的数额作为预拨数额，当月总量结余部分滚存下月使用；超过当月总量但未超过累计可用总量时，也按计算出的数额作为预拨数额；超过累计总量时，按缺口比例同比例扣减各定点医疗机构的医疗费用后，作为预拨数额。预拨数额扣除检查扣款和5%的合同保证金后为实际应拨付数额。
第九条 城镇职工、城镇居民基本医保实行月度结算和月度考核相结合办法拨付医疗费，5%合同保证金隔月拨付。
第十条 bet365备用网址大全根据本结算办法编制计算机结算程序。各定点医疗机构应按要求将参保职工、参保居民的相关信息和医疗费用分别及时准确地输入联网微机，并上传至bet365备用网址大全。各定点医疗机构务于每月26日、27日在程序中核对数据。
第十一条 bet365备用网址大全对各定点医疗机构上传数据经过审核，按本结算办法生成结算数据，经研究确认后于次月将住院医疗费用拨付给各定点医疗机构。
第十二条 各县市可根据本地实际，参照执行本结算办法
第十三条 本办法由石家庄市医疗保险管理中心负责解释。
第十四条 本办法自2017年1月1日起实施。 |
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